У світлі поступової гуманізації суспільства особливу важливість представляє гуманізація медико-психологічної допомоги, зокрема, паліативної допомоги онкохворим, що забезпечить їм і їх родині психологічну й соціальну підтримку на різних етапах прийняття діагнозу й психотерапевтичну допомогу в підготовці до вмирання. Для розробки принципів цієї допомоги особливо актуальним є внесок засновника хоспісного руху й першого хоспісу (Лахта, м. Санкт-Петербург) на пострадянському просторі - доктора мед. наук, проф. А.В. Гнєзділова. Зокрема, його дослідження серед онкохворих (512 людей, з них 212 - у НДІ онкології, 200 - у хоспісі й 100 - вдома. З них: 261 жінка й 251 чоловіків), що виявило вплив акцентуації особистості (психотипу, типу акцентуації) онкохворого - на характер його психічних реакцій на впізнаний діагноз, і на спосіб проживання п'яти стадій прийняття свого діагнозу (за Е. Кюблер-Росс). Результати цього дослідження (першого такого роду на пострадянському просторі) і рекомендації з надання паліативної допомоги хворим (психологічної, медичної, соціальної, духовної) з урахуванням акцентуації їх особистості були викладені їм у дисертації на здобуття ступеня доктора медичних наук (спеціальність: психіатрія) «Психологічні аспекти онкології в умовах хоспісу» [1], та у книгах «Шлях на Голгофу» [3] і «Психологія й психотерапія втрат» [2].
Дослідження проф. А.В. Гнєзділовим онкохворих здійснювалося з позицій «особистість – хвороба» і дозволило зробити наступні висновки [1, с. 4]:
1. У кожного з пацієнтів спостерігаються комплекси психогенних реакцій, у яких відбиваються страх, тривога, депресія, надія.
2. Динаміка психогенних реакцій, їх частота й інтенсивність визначаються ступенем погрози для життя й корелюють із етапами, до яких адаптується хворий, даючи ті або інші «піки» переживань (діагностичний етап, етап надходження до стаціонару, перед- і післяопераційний етап, етап виписки, катамнестичний етап).
3. Існує три ступені виразності психогенних реакцій: легка (адекватна), середня й важка, що досягає не тільки невротичного, але й психотичного рівня. Виділені ступені інтенсивності психогенних реакцій дозволяє прогнозувати розвиток ускладнень у перед- і післяопераційному періоді й ужити заходів по їхньому усуненню.
4. Характер психогенних реакцій пов'язаний з певним типом акцентуації особистості хворого [1, с. 4].
Розглянемо докладніше психогенні реакції на діагноз, виявлені проф. А.В. Гнєзділовим у кожній із груп:
1. Психастенічна (або тривожно-недовірлива) група виявляє найбільш високу інтенсивність переживань, що відбиваються на плині захворювання у вигляді різних ускладнень, і є групою ризику [1, с. 4]:
А) Шокова стадія виражається в жаху при одержанні негативної інформації, що паралізує хворого. Час хворого прискорюється, простір звужується.
Б) Стадія заперечення виражається в пошуку позитивних референтів, підкріпленнях самооману, у розгубленості, невпевненості, тривозі, потрібності у «сильній руці». Простір розширюється, час прискорений [2, c. 156].
В) Стадія агресії - виражена слабко, частіше звернена на себе, може бути нескінченою, проявлятися у самодокорах, що гризуть й виснажують. Роль жертви.
Г) Стадія депресії виражається в тривозі, деперсоналізації. Хворий живе тривожними фантазіями щодо майбутнього й потребує переорієнтації на теперішнє [2, c. 164].
Д) Стадія прийняття - виражається в заспокоєнні, але враховуючи мінливість його настроїв, хворий потребує підтримку лікаря, чи близьких. Час прискорений.
2. Хворі шизоїдної групи найбільш схильні до утворення синдрому ізоляції й самоізоляції. Також існує ризик суїциду [1, c. 44]. Їхні реакції диктуються аутистичним характером шизоїда, що живе в створеному їм світі [2, 151]:
А) Шокова стадія виражається в катастрофі колишньої моделі світу, у якій переважно живе шизоїд. Тому тут виникає «не стільки страх смерті, скільки, у зв'язку з катастрофою його світу, необхідність осмислення власної поразки. Час тече повільно, інтенсивність внутрішнього життя досить велика: кілька днів сприймаються як роки» [2, 151].
Б) Стадія заперечення виражається в прагненні до самоти, хворий цурається інших пацієнтів і лікарів, адже вони мимоволі заперечують «версію ситуації, яку вибрав (придумав) хворий для себе» [2, c. 151].
В) Стадія агресії - часто виражається в параноїдальних ідеях "зачарування".
Г) Стадія депресії - виражається в апатичному стані, астенії. Депресія в таких хворих скоріше розумова, тому потребує співрозмовника, який би допоміг повернути віру в життя та його сенс.
Д) Стадія прийняття - виражається в створенні нового, особливого світу, однак, більш відкритого, ніж колишній. Звідси - бажання емоційної підтримки навколишніх і визнання ними цінності їх переживань і уявлень. [2, c. 151].
3. Група епілептоїдів схильна до агресії й суїциду [2, c. 163]:
А) Шокова стадія часто буває відставленою. «Можливий вибуховий ефект. Реакція страху може миттєво переходити в агресію» [2, c. 163], тому доцільною є присутність близьких чи персоналу.
Б) Стадія заперечення виражається в спробах «заперечувати захворювання й переконати співрозмовника погодитися з ним. І в прагненні підкорити своїй волі й уявленням. Заперечуючи, підозрює правду» [2, c. 163].
В) Стадія агресії виражається в обуренні хворого й сильній афективній реакції.
Г) Стадія депресії виражається в тривожній депресії. "Час прискорюється, хворий болісно намагається його сповільнити … Простір звужується" [2, c. 163]. Хворі судять себе, з’являються суїцидні тенденції, тому потрібна підтримка.
Д) Стадія прийняття - виражається у містичних переживаннях та екстатичних станах, потребує підтримки й віри інших в його «правду». [2, c. 163].
4. Найбільш адекватне реагування на діагноз відзначається в групі циклоїдів [2, c. 162]:
А) Шокова стадія переживається як емоційний удар, бурхливе переживання катастрофи, як швидкий, сильний сплеск. Притаманне відчуття прискорення часу й звуження простору [2, c. 162].
Б) Стадія заперечення: циклоїди «частіше - реалісти, тому почувають, що знають правду і їх заперечення хвороби - скоріше гра для близьких, які нав'язали її пацієнтові. Звуження простору, прискорення часу» [2, c. 162].
В) Стадія агресії виражається в невдоволенні, заснованому на реальних фактах і обґрунтуванні претензій. Агресія нетривала.
Г) Стадія депресії - виражається в схильності до туги й змінах настрою, у переживанні зупинки часу.
Д) Стадія прийняття: хворі «живуть сьогоденням»: «час для них немов зникає, але це зникнення не можна ототожнювати із зупинкою часу. Цей час не подій, але стану, воно близько до екзистенційного переживання миті-вічності. … спілкування для цих хворих - саме коштовне, що залишилося в цьому світі» [2, c. 162], варто додати враження від природи, музики.
5. Реакції групи істероїдів диктуються схильністю до театралізації й демонстрації, грі. Незважаючи на яскравість переживань і гадану тяжкість реакцій, група досить адаптивна й легко витісняє екстремальну ситуацію, формуючи часом несподіваний ейфорічний синдром [1, c. 44].
А) Шокова стадія виражається в демонстративному виплеску емоцій. «Час то прискорюється, то вповільнюється, простір також непостійний» [2, с. 165].
Б) Стадія заперечення виражається в ейфорії. Простір звужується, хворий змінює місце знаходження. «Квапиться наситити час і себе новими емоціями" [2, с. 165].
В) Стадія агресії виражається в демонстративних погрозах і прокльонах.
Г) Стадія депресії - знаходить вихід у розмовах про смерть і її репетиціях, також у перебільшених стражданнях.
Д) Стадія прийняття - виражається в демонстрації гармонічного примирення.
За А.В. Гнєзділовим, кожна з цих груп вимагає специфічних психотерапевтичних методів: для «шизоїдів» він рекомендує раціональну психотерапію; для «істероїдів» - відволікаючу, для «епілептоїдів» - сугестивну, для «циклоїдів» - емоційну підтримку. «Психастеніки» потребують комбінації різних видів психотерапії, також нейролептиків і транквілізаторів. Особистий підхід він назвав «психотерапією чудовим» - через прекрасне в усіх його проявах, через засновані ним казкотерапію, імідж-терапію (зміною образу), театротерапію, терапію дзвонами, лялькотерапію, кожну з яких адаптує під конкретного хворого, зображаючи його долю й завершення незавершених справ у казці, пропонуючи вибрати ляльку, вдягти щось незвичне, старовинне, протилежне звичному образу.
Список використаних джерел:
- Гнездилов А.В. Психологические аспекты онкологии в условиях хосписа / автореф. дисс. на соиск. доктора мед. наук. Санкт-Петербург: Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1996 – 53 с.
- Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. Киев: Адеф-Украина, 2013. – 256 с.
- Гнездилов А.В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. Санкт-Петербург: аозт, фирма «клинт», 1995 – 148 с.
