ІСТОРИЧНІ НАРИСИ СТАНОВЛЕННЯ ПОВЕДІНКОВО-АНАЛІТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ

Останнім часом в психотерапевтичній літературі можна помітити, що термін поведінкова терапія використовувався для позначення різних типів клінічної практики, в межах якої йдеться про такі як-от аналітико-функціональна психотерапія, терапія прийняття та зобов’язань, поведінкова активація, діалектична поведінкова терапія тощо. Тому спробуємо презентувати історичні нариси становлення поведінкової терапії та визначити в її структурі позицію поведінково-аналітичної терапії. Створення поведінкової моделі клінічного втручання слідувало тій самій стратегії, яка виявилася успішною в інших науках, а саме: екстраполяція принципів, емпірично перевірених у фундаментальних дослідженнях, на вирішення прикладних проблем. Слідуючи за досягненнями фізіології, мікробіології, фізики, хімії тощо — засновники поведінкової терапії об'єктивують поведінкові процеси, що склало сильну опозицію клінічній психології.

Декілька цікавих експериментів, які проводилися в біхевіористичних лабораторіях:

• «випадок Маленького Альберта» (1920; Дж. Уотсон і Р. Райнер): Альберт, 11-місячна дитина, спочатку піддавався впливу ряду тварин і предметів (кролик, білий щур, собака, мавпа, бавовна, палаючі газетні аркуші, шуба тощо) і не демонстрував жодної реакції страху на ці предмети; потім білого щура поклали поруч з Альбертом, і щоразу, коли він намагався доторкнутися до нього, виникав гучний, писклявий звук, що викликало сильний переляк і крик; загалом протягом приблизно двох тижнів було виконано сім пар між цими стимулами (біла миша та звук); після п’ятиденної перерви Альберт знову зіткнувся з білим щуром, тепер уже без шуму, і його реакцією був плач і закриття очей, щоб не бачити тварину, і відповзти, доводячи обумовлення страху; вже через два тижні Альберт був підданий впливу подразників із фізичними властивостями, схожими з білим щуром (кролик, шуба), що продемонструвало узагальнення його емоційної реакції [за 2];
• «ефект семи процедур» (1924; М. Джонс) запроваджений для зменшення реакції страху у дітей, а саме: (1) невикористання (не піддаватися подразнику, який викликає страх, протягом тижнів або місяців); (2) словесне звернення (розповідь приємних історій, пов’язаних із стимулом, який викликає страх); (3) негативна адаптація (повторна презентація стимулу, що викликає страх); (4) репресії (висміювання страху); (5) відволікання (вплив викликаного подразника під час занять іншою діяльністю); (6) пряме обумовлення (з’єднання між стимулом, що викликає страх, і стимулом, що викликає задоволення); (7) соціальна імітація (вплив стимулу, який викликає страх, у партнерстві з дитиною, яка не боїться цього стимулу). Серед них лише пряме обумовлення та соціальна імітація були ефективними, для яких було спільним поступовий вплив подразника, який викликає страх, відповідно до рівня толерантності, представленої дитиною [7].

Саме ці експерименти культивували принципи кондиціонування для пояснення та зміни людської поведінки, та фактично стали відправною точкою для розробки методики систематичної десенсибілізації та експозиції, які застосовувалися для лікування алкоголізму, енурезу, істеричного паралічу, залежності від морфію тощо [12]. І вже протягом першої половини ХХ століття ці методи набувають прикладного значення.

В цей час (між 1930-ми та 1950-ми роками) Ф. Скінер презентує основні процеси оперантної поведінки, як-от підкріплення, розрізнення, покарання тощо. Його лабораторні дослідження на тваринах («скриня Скінера») поступово поширювалися на поведінку людини як прототип для спостереження, вимірювання та втручання (1953; О. Ліндслі, Дж. Скінер, Г. Соломон: серія дослідницьких досліджень оперантного кондиціонування за участю як «нормальних» осіб, так і психотичних пацієнтів, які живуть у психіатричній лікарні; фіксують початок, підтримку та згасання реакцій з використанням сигарет, цукерок або грошей як підсилювальних стимулів і дискримінаційних стимулів [за 9]; 1955-1965; Т. Айлон, Н. Азрін, Д. Баєр, А. Стаатс, С.Фестер: дослідження різних станів попереднього та наступного контролю на різні оперантні реакції у дітей та дорослих з психопатологіями та без них, доводячи пояснення, прогнозування та контроль людської поведінки [за 8]). Таким чином, до середини 1960-х років було описано кілька застосувань, і в міру їх поширення ці розширення оперантного кондиціонування та експериментального аналізу поведінки були офіційно визнані новою областю досліджень — прикладний аналіз поведінки, що позначає такі дві сфери діяльності аналітики поведінки: (1) прикладне дослідження, яке складається з використання основних принципів поведінки для отримання знань про процедури модифікації соціально значущої поведінки людей; (2) надання послуг, яке полягає у застосуванні наукових знань, отриманих в результаті експериментальних і прикладних досліджень, з метою запобігання та усунення проблем поведінки людини в сферах психічного здоров’я, освіти, роботи тощо.

Загалом основними критеріями, яким повинни відповідати прикладні дослідження в аналізі поведінки є: (1) прикладний: залучена поведінка має бути соціально значущою, а аналіз має враховувати короткострокові та довгострокові зміни як для окремої людини, так і для соціальної групи; (2) поведінковий: дослідження має бути спрямоване на те, що людина робить, а не лише на повідомлення про те, що робить; тому поведінка повинна спостерігатися і вимірюватися в її властивостях; (3) аналітичний: необхідно визначити залежні зв’язки між реакціями індивідуума, контекстами, в яких вони відбуваються (попередні події) та їхнім впливом на світ (наслідкові події), тобто слід ідентифікувати змінні контролю відповіді; (4) технологічний: звіт має бути реалізовано та описано чітко та детально, що дасть змогу будь-якому досліднику в цій галузі відтворити його; (5) концептуальний: процедура збору та аналізу даних має ґрунтуватися на філософських припущеннях радикального біхевіоризму та теоретичних і методологічних принципах аналізу поведінки; (6) ефективний: застосування має змінити поведінку на краще, а оцінку зміни  роблять учасники втручання та члени суспільства, а не дослідник; (7) узагальнюючий: зміна поведінки має зберігатися з часом і в різних середовищах, крім того, щоб поширюватися на інші відповіді в тому ж класі (узагальнення має бути не просто очікуваним, а радше запланованим).

Якщо слідувати цим критеріям, то формат такого дослідження та поведінкової інтервенції, накращим чином виглядає так (1975; Т. Айлон, Д. Лейман, Г. Кандел: після реєстрації частоти проявів гіперактивної поведінки (біг, стрибки, крик, тряска предметів, надмірне перегортання сторінок зошита, руйнування предметів, надмірні рухи) і кількість правильних відповідей у математиці та читанні дітей, які використовували метилфенідат для лікування гіперактивності, дослідники призупинили використання препарату на три дні та помітили, що частота гіперактивної поведінки різко зросла (що розкриває роль препарату як контрольної змінної) та академічні навички залишаються незмінними; потім, за відсутності метилфенідату, в класі запроваджено процедуру, за якою кожна правильна відповідь з математики винагороджувалася жетоном, який пізніше можна було обміняти на різні підкріплення, як-от вільний час, солодощі, шкільне приладдя тощо; наприкінці дванадцяти днів втручання частота правильних відповідей у цих суб’єктів зросла в чотири рази, а частота гіперактивної поведінки знизилася до тих самих рівнів, що й прийом ліків) [2].

Наприкінці 1960-х років поставлено акцент на нових модальностях поведінкової терапії, які вміщують когнітивні процеси, а відповідно й впливає на поведінкові процедури (десенсибілізація, вплив, моделювання тощо), досягнувши кульмінації технічної та теоретичної еклектики, яку пізніше назвали когнітивно-поведінковою терапією. У 1970-х і 1980-х роках відбулося гігантське розширення поведінкової терапії з публікацією численних книг, появою наукових журналів і заснуванням професійних асоціацій, але через змішування теорій і методів ця сфера стала надзвичайно фрагментованою [за 9].  Наприкінці 1980-х років практика поведінкової терапії була розділена: поведінкові аналітики працювали в установах із серйозними проблемами поведінки, а когнітивно-поведінкові терапевти працювали в офісі, втручаючись у найрізноманітніші клінічні скарги. Цей сценарій почав змінюватися на початку 1990-х років, коли аналітики поведінки розробили модель психотерапії, що відповідає припущенням аналізу поведінки та відрізняє її від еклектичної поведінкової терапії — так й з'явився клінічний аналіз поведінки, який визначено як галузь прикладного аналізу поведінки, яка розрізняється за типами клієнтів, які обслуговуються, клінічними проблемами, що використовуються, та середовищем, у якому проводиться втручання [4].

Примітним є те, що клінічно-поведінковий охоплює кілька терапевтичних модальностей, які часто  називають поведінковою терапією третьої хвилі, а саме: терапію прийняття та прихильності (ACT (acceptance and commitment therapy)) [5];  функціональна аналітична психотерапія (FAP (functional analytic psychotherapy)) [6]; діалектична поведінкова терапія (DBT (dialectical behavioral therapy)) [11]; поведінкова активація (BA (behavioral activation)) [10];  інтегративна поведінкова терапія пар (IBCT (integrative behavioral couples therapy)) [3]; когнітивна терапія, заснована на уважності (MBT, mindfulness-based cognitive therapy)) [13].

Таким чином, презентовані історичні нариси становлення поведінково-аналітичної терапії показують постійний рух змін цього терапевтичного напрямку із створенням різних модальностей клінічної практики, повторюючи, ще раз, історію еклектики в поведінковій терапії.  У завершенні додамо, що в законі України «Про систему охорони психічного здоров'я в Україні» наведено перелік методів психотерапії з доведеною ефективністю, де методам поведінково-аналітичної терапії відведено місце успішної реалізації згідно стандартів медичної допомоги та клінічних протоколів [1].

Джерела та література:

1. Закон України «Про систему охорони психічного здоров'я в Україні» ; https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/4223-20#n71
2. Ayllon T., Layman D., Kandel H. (1975). A behavioral-educational alternative to drug control of hyperactive children. Journal of Applied Behavior Analysis. (8). 137-146. doi: 10.1901/ jaba.1975.8-137
3. Christensen A., Dimidjian S., Martell C.R. (2015). Integrative behavioral couple therapy. Clinical handbook of couple therapy. New York: The Guilford Press. 61-94. https://psycnet.apa.org/record/2015-25194-003
4. Guinther P. M., Dougher M.J. (2013). From behavioral research to clinical therapy.  APA handbook of behavior analysis. Vol. 2: Translating principles into practice. Washington: American Psychological Association.   3-32.   doi: 1037/13938-001
5. Hayes S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy. 35. 639-665. doi: 10.1016/S0005-7894(04)80013-3
6. Jonathan W., Tsai , Kohlenberg J. (2010). The Practice of Functional Analytic Psychotherapy. New York : Springer Science+Business Media. doi : 10.1007/978-1-4419-5830-3
7. Jones M.C. (1924). A laboratory study of fear: The case of Peter. Pedagogical Seminary and Journal of Genetic Psychology. (31). 308-315. doi: 10.1080/00221325.1991.9914707  
8. Kohlenberg R.J., Hayes S.C., Tsai M. (1993). Radical behavioral psychotherapy: Two contemporary examples.  Clinical Psychology Review. 13. 579-592. doi: 10.1016/02727358(93)90047-P 
9. Leonardi J.L. (2015). O lugar da terapia analítico-comportamental no cenário internacional das terapias comportamentais: um panorama histórico. Perspectivas em análise do comportamento V6 (2). doi: 10.18761/pac.2015.027
10. Martell C.R., Dimidjian S., Herman-Dunn R. (2013). Behavioral activation for depression: A clinician's guide. New York: Guilford Press.  https://books.google.com.br/books?hl=uk&lr=&id=AxNOEAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&ots=U2GWpxJCsK&sig=ba26DQ_uhLEZ7OXOWCWrbjVZPGU&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
11. May J.M., Richardi T.M., Barth K.S. (2016). Dialectical behavior therapy as treatment for borderline personality disorder. Mental Health Clinical. 6(2). 62-67. doi: 10.9740/mhc.2016.03.62.
12. Rutherford A. (2010). Profile of Mary Cover Jones. Psychology's Feminist Voices Multimedia Internet Archive ; http://www.feministvoices.com/mary-cover-jones/